ピーターパン一時保育予約フォーム

一時保育の予約フォームです。
定員に空きがない場合はお断りする場合がありまが、ご了承ください。
送信後、日時の確認と金額、空き状況の報告のお電話をさせていただきます。
ご予約はなるべくお早めにお願いします。お急ぎの場合はお電話でご確認をお願いします。

携帯電話からの専用予約フォームは右のQRコードを携帯電話のバーコードリーダーで読み取ってお入り下さい。ブックマークに入れておくと便利です。

http://peterpan-kids.com/keitai_yoyaku.html

携帯電話から送信すると文字化けします。携帯サイト専用ブラウザから送信してください。
※印は必須です。

■ 保護者氏名 ※

例）鈴木　剛

■ フリガナ ※

例）スズキ　タケシ(全角)

■ 児童名 ※

例）一郎

■ フリガナ ※

例）イチロウ(全角)

■ 性別 ※

男女　　　※会員は省略可

■ 生年月日 ※

平成年月日　　　

■ 電子メール ※

例）suzuki@peterpan.com

■ 郵便番号

　例）615-0002　　　※会員は省略可　

■ 住　所 ※

※会員は省略可

■ 電話番号 ※

例）092-123-1234 市外局番からお願いします。

■ ＦＡＸ番号

例）092-123-1234

その他ご質問などございましたらご自由にご記入下さい。