ピーターパン一時保育ご登録フォーム

一時保育会員の登録申し込みができます。
送信後、ピーターパンから一時保育会員の申し込みを確認する連絡が入ります。
登録料は初回ご利用時にお支払いください。
なお、ご利用に当たっての予約フォームはコチラ

携帯電話からの専用予約フォームは右のQRコードを携帯電話のバーコードリーダーで読み取ってお入り下さい。ブックマークに入れておくと便利です。

http://peterpan-kids.com/keitai_yoyaku.html

携帯電話から送信すると文字化けします。携帯サイト専用ブラウザから送信してください。 ※印は必須です。
■ 保護者氏名 ※	例）鈴木　剛

■ フリガナ ※	例）スズキ　タケシ(全角)

■ 児童名 ※	例）一郎

■ フリガナ ※	例）イチロウ(全角)

■ 性別 ※	男女

■ 生年月日 ※	平成年月日

■ 電子メール ※	例）**@**.co.jp(半角)

■ 郵便番号	例）615-0002

■ 住　所 ※

■ 電話番号 ※	例）092-123-1234

■ ＦＡＸ番号	例）092-123-1234

その他ご質問などございましたらご自由にご記入下さい。